Les obligations de l’employeur en matière de complémentaire santé

13 mars 2024

Tout employeur du secteur privé, qu’il s’agisse d’une entreprise ou d’une association, est légalement obligé de proposer à ses salariés une couverture complémentaire santé collective, sauf quelques exceptions bien précises. Les particuliers employeurs, par exemple ceux qui emploient des aides à domicile, sont exclus de cette obligation. De même, certains salariés sous contrat court peuvent être dispensés de souscrire à cette couverture, tout en bénéficiant d’un versement santé de la part de l’employeur.

Les employeurs, bien que contraints par des obligations légales, peuvent choisir d’améliorer les conditions de la « couverture » santé, notamment en négociant des garanties plus favorables pour les salariés. Pour de nombreux employés, la souscription à des garanties supplémentaires reste toutefois la seule solution pour éviter un reste à charge important, en particulier sur des postes de dépenses aussi cruciaux que les soins dentaires et optiques.

Voyons en détail tout ceci.

Couverture de la complémentaire santé

En règle générale, chaque employeur doit offrir une complémentaire santé d’entreprise à tous ses salariés, indépendamment de leur ancienneté. Cette couverture permet de compléter les remboursements des frais de santé pris en charge par la sécurité sociale, apportant ainsi un soutien supplémentaire aux salariés. Toutefois, la couverture des ayants droit du salarié, tels que les conjoints ou les enfants, n’est pas systématiquement imposée, et relève d’une décision interne de l’employeur ou des partenaires sociaux.

Certains salariés peuvent être exemptés d’adhérer à la complémentaire santé proposée par leur entreprise. Par exemple, ceux qui bénéficient déjà d’une couverture obligatoire, souvent à travers un autre membre de la famille, peuvent demander une dispense. Cependant, cette situation est entourée de critères stricts, et ne dispense pas l’employeur de respecter les autres obligations liées à la couverture collective.

Participation financière de l’employeur

L’une des exigences centrales pour l’employeur est la participation financière à hauteur d’au moins 50 % du montant de la cotisation de la complémentaire santé. Cette contribution minimale est imposée par la loi, tandis que le reste est à la charge du salarié. Dans le cadre des conventions collectives ou des accords de branche, il est possible que l’entreprise soit soumise à des niveaux de garanties spécifiques ou à un taux de cotisation plancher, qui peuvent influencer la nature et l’étendue de la couverture.

Il est intéressant de noter que dans certaines situations, en l’absence d’accord avec les partenaires sociaux, la mise en place de la complémentaire santé relève d’une décision unilatérale de l’employeur. Cela illustre à quel point le contexte réglementaire est parfois peu propice à un véritable dialogue social, laissant souvent aux employeurs le soin de déterminer seuls la portée des avantages proposés.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d’entreprise doit nécessairement respecter un socle de garanties minimales, souvent appelé « panier de soins ». Ce socle comprend notamment :

• Le ticket modérateur : il s’agit de la partie des frais de santé non couverte par la sécurité sociale, incluant les consultations, actes et prestations médicales remboursables. Bien que cette couverture soit théoriquement complète, des exceptions existent et il est toujours possible que certains frais restent à la charge du salarié.
• Le forfait journalier hospitalier : il est pris en charge intégralement en cas d’hospitalisation, sans limitation de durée, assurant ainsi une tranquillité d’esprit pour le salarié pendant toute la période d’hospitalisation.
• Les soins dentaires et optiques : les frais dentaires, tels que les prothèses et les soins orthodontiques, sont couverts à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, ce qui, dans la réalité des soins dentaires souvent coûteux, ne couvre pas toujours le reste à charge. Les frais optiques sont quant à eux remboursés de manière forfaitaire tous les deux ans, avec un minimum de prise en charge de 100 € pour une correction simple, et jusqu’à 200 € pour une correction complexe. Ici encore, la réalité économique montre que ces plafonds sont insuffisants pour de nombreux salariés qui doivent parfois payer une part importante de leurs frais optiques de leur poche.

Limites du contrat responsable

La couverture complémentaire peut prendre la forme d’un contrat dit « responsable », qui impose certaines limitations. Par exemple, les franchises médicales pour les médicaments ou les dépassements d’honoraires de certains spécialistes ne sont pas couverts, et restent donc à la charge du salarié. De plus, la pratique du tiers payant est aujourd’hui obligatoire dans le cadre de ce type de contrat, ce qui évite aux salariés de devoir avancer des frais sur les équipements et soins pris en charge.

Cependant, ces contrats responsables, bien qu’avantageux sur le papier, ne sont pas exempts de critiques. En effet, la couverture offerte demeure souvent en deçà des besoins réels des assurés, notamment pour les soins dentaires et optiques. Cela pousse une proportion significative de salariés à souscrire à des « surcomplémentaires », augmentant ainsi le coût total de leur protection santé. Il est évident que ce dispositif, en se contentant d’une couverture « de base », laisse de nombreux assurés insatisfaits face à la réalité des frais de santé.